ご希望の検診内容※必須 ※希望する検診にチェックしてください ※既にチェックされているものは
プランに含まれる項目です

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肺がん検診（胸部レントゲン検査） ※受診日において40歳以上になる方

大腸がん検診（便潜血反応検査） ※受診日において40歳以上になる方

骨粗しょう症検診（踵部超音波検査） ※16歳以上の方

前立腺がん検診（血液PSA検査） ※50歳以上の男性の方が対象

ピロリ菌検査（血液での抗体検査） ※20～60歳の方で過去にピロリ菌検査を受けたことがない方
※過去にピロリ菌の除菌治療を受けたことがない方

若年者健診 ※16～39歳の方々対象

ご希望の検診日※必須 ※日程をご確認の上、
abcいずれかを必ずご記入ください ※第1希望を入力された際は、
第2希望も併せてご記入願います。

a. 月中ならいつでもよい b. 第1希望 c. 第2希望

お名前※必須

フリガナ※必須

生年月日（西暦）※必須

年齢※必須

性別

男性 女性

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住所※必須

電話番号※必須

Mail（半角）※必須

年度末時点で40歳以上の方で受診券のある方は
下記もご入力ください

ご加入の医療保険者番号

ご加入の医療保険者名称

摂津市国民健康保険 後期高齢者医療 ※上記に当てはまらない場合、下記に医療保険名をご記入ください

受診券整理番号

備考欄 ※保険異動（40歳以上の市民で年度途中に医療保険の異動のあった方）、生活保護受給者はお知らせください。

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