午前プラン健診の申込みCONTACT

午前プラン健診の申込み

セット健診(健康診査、胃がん、肺がん、大腸がん検診)の午前プラン専用の申込みフォームです。
健診の詳細はこちらをご確認ください。

【受付時間】午前8時50分~11時

午前プランは胃がん検診を受ける方が対象となっています。
胃がん検診を希望しない方は、原則午後プランとなりますが、午前プランにも若干名の予約枠を設けています。
胃がん検診を希望しない場合、フォーム下部の「備考欄」に「胃がん検診不要」等の記入をお願いします。

若年者健診は午前プラン不可となっています。

ご希望の検診内容※必須 ※希望する検診にチェックしてください ※既にチェックされているものは
プランに含まれる項目です
ご希望の検診日※必須 ※日程をご確認の上、
abcいずれかを必ずご記入ください
※第1希望を入力された際は、
第2希望も併せてご記入願います。
お名前※必須
フリガナ※必須
生年月日(西暦)※必須
年齢※必須
性別
郵便番号
住所※必須
電話番号※必須
Mail(半角)※必須

年度末時点で40歳以上の方で受診券のある方は
下記もご記入ください

ご加入の医療保険者番号
ご加入の医療保険者名称
※上記に当てはまらない場合、下記に医療保険名をご記入ください
受診券整理番号
備考欄 ※保険異動(40歳以上の市民で年度途中に医療保険の異動のあった方)、生活保護受給者はお知らせください。 ※胃がん検診を希望されない方は、その旨ご記入ください。